2024暑期兒童營隊－濕地探險家(7月10日-7月12日)

報名基本資料－參加者

孩子姓氏 *

孩子名字 *

其他人將無法看見您輸入的資訊，請您放心。

家長姓名（緊急聯絡人） *

家長行動電話 *

家長連絡電話

孩子身分證字號 *

孩子出生日期 *

    (重填)

性別 *

女 男 跨性別(重填)

年級 *

請填放暑假前的年級。例如：小三升小四，請填寫"三年級"

飲食習慣 *

葷 全素 蛋奶素 五辛素 方便素

個性描述 *

報名與退費辦法 *

我同意關渡自然公園的退費辦法

同意提供照片 *

本人同意提供課程中所拍攝之照片，提供主辦單位作為課程見證、宣導及推廣之用。

消息來源 *

園區官方網站 園區電子報 園區DM 關渡自然公園FB粉絲專頁 現場人員介紹 報章雜誌 廣播 電視 親友 企業推薦 傳真單張 公文 其他

是否參加過兒童營隊 *

完全沒參加過 來過1次 來過2次以上

身體狀況檢核

有心血管方面的毛病，而且只能從事醫生建議的運動

從事較耗體力的活動時，曾感覺胸口疼痛

曾昏倒或因頭暈而失去平衡過

非常容易流鼻血

有任何其他不能從事較耗體力之戶外活動的原因

在戶外活動時曾有過敏反應（花草、泥土等）

以上皆無

其他注意事項

營隊報名延伸資料 -青少年營隊

同行者姓名

這次有沒有好朋友一起參加？（多位請用逗號區隔）

是否參加過關渡自然公園的其他活動 *

參加過 不曾參加過

活動費用